Заявление об оформлении дополнительного соглашения к договору об образовании на обучение по образовательным программам высшего образования (Об оплате обучения средствами материнского (семейного) капитала)
Для заполнения формы, пожалуйста, авторизуйтесь в личном кабинете
Номер договора*
Договор от*
Личные данные Обучающегося
Фамилия*
Имя*
Отчество* (При отсутствии - впишите «НЕТ»)
Меняли ли вы когда-либо фамилию, имя или отчество?*
Дата смены ФИО
Прежние ФИО
Дата рождения*
Гражданство*
Паспорт
Иностранный гражданин*
Данные паспорта в свободной форме*
Серия*
Номер*
Кем выдан*
Дата выдачи*
Код подразделения*
СНИЛС*
Адрес регистрации (по паспорту)
Индекс*
Город*
Улица*
Дом*
Корпус
Квартира*
Телефон (мобильный)*
Телефон (рабочий)
Адрес электронной почты (e-mail)*
Общие сведения
Факультет*
Уровень подготовки по образовательной программе*
Направление подготовки/специальность*
Форма обучения *
Сумма к оплате за счет средств материнского (семейного) капитала (сумма указывается цифрой и прописью, в рублях)* пример: 25000,00 (двадцать пять тысяч рублей)
Оплата производится частично за счет собственных средств*
Сумма к оплате за счет собственных средств (сумма указывается цифрой и прописью, в рублях)* пример: 25000,00 (двадцать пять тысяч рублей)
Семестр, за который производится оплата*
Заказчик
*
Фамилия Заказчика*
Имя Заказчика*
Отчество (при наличии) Заказчика
Гражданство*
Паспорт
Серия*
Номер*
Кем выдан*
Дата выдачи*
Код подразделения*
СНИЛС*
Адрес регистрации (по паспорту)
Индекс*
Город*
Улица*
Дом*
Корпус
Квартира*
Телефон (мобильный)*
Телефон (рабочий)
Адрес электронной почты (e_mail)*
Организационно-правовая форма*
наименование юридического лица Заказчика*
в лице (ФИО)*
в лице (должность)*
на основании (реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя Заказчика)*
